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普洱市医保政策解答之医疗待遇篇

来源：普洱市时间：2017-8-1

　编者按　

近日，普洱市政府出台了《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》和《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》，整合城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度，将人力资源和社会保障部门管理的城镇居民医保和卫生计生部门管理的新农合统一合并为城乡居民基本医疗保险制度，从年1月1日起正式实施，由人力资源和社会保障部门承担行政管理职能。记者从市人力资源和社会保障部门了解到，做好城乡居民医保整合，对推进城乡统筹协调发展，解决农村居民重复参保、减少政府投入、提高政府效率、促进城乡公平都具有十分重要的意义。

整合的消息一经传出，不少市民肯定会关心两项制度整合后，有啥新变化？下面从参保缴费、医疗待遇和定点管理三个方面进行介绍。

一、参加城乡居民基本医疗保险可以享受哪些医疗待遇

参保人员在定点医疗机构就医可以享受以下医疗待遇：

（一）门诊医疗待遇，包括：普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊；（二）住院医疗待遇；（三）生育分娩医疗待遇；

（四）大病保险医疗待遇。

二、城乡居民基本医疗保险的待遇标准是什么

（一）门诊医疗待遇

1、普通门急诊。参保人员在实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的乡、村两级定点医疗机构普通门诊（含门急诊）就医的医药费由医保基金支付50%，县（区）级定点医疗机构普通门诊就医的医保基金支付25%。一般诊疗费按原文件执行。门诊医药费最高支付50元/日（不含一般诊疗费和门急诊费），一个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为元。

2、慢性病门诊。参保人员患规定的门诊慢性病病种发生的政策范围内相关检查费、化验费及药物治疗等医疗费用按规定纳入医保基金支付，具体见《普洱市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病支付标准表》。

3、特殊病门诊。参保人在县、区级（二级）及以上定点医疗机构就医发生的符合规定的特殊病（不含重性精神病、慢性肾功能衰竭）门诊医疗费，一个自然年度内实行一次起付标准元，政策范围内医疗费用按70%比例报销；重性精神病、慢性肾功能衰竭门诊治疗不设起付线，政策范围内医疗费用按90%比例报销。具体见《普洱市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和比例表》。

患有多个特殊病的，最多可以申报两种特殊病，可以享受经审批同意的两种特殊病病种的门诊医疗待遇；同时既患有特殊病又患有慢性病的，可以按上述规定同时申请和享受相应病种的门诊医疗待遇。

在一个自然年度内门诊特殊病医保基金支付的起付线单独计算，门诊特殊病的医疗费用与住院医疗费用合并计算，纳入年度最高支付限额累计。

（二）住院医疗待遇

1、参保城乡居民在各级定点医疗机构发生的符合支付范围的住院医疗费用，按《普洱市城乡居民基本医疗保险住院起付标准及支付比例表》支付。

2、一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。

3、一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险住院医疗费、特殊病门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额为4万元。超过最高支付限额以上部分的住院医疗费用由城乡居民大病保险按规定支付。

4、国家和省原有关政策规定的22种重大疾病（包括各种恶性肿瘤、儿童白血病、儿童先心病、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿毒症（终末期肾病）、重性精神病）门诊和住院医疗待遇继续执行。医院治疗重大疾病（不含尿毒症和重性精神病）发生的政策范围内住院医疗费用，起付线按普通住院标准执行，统筹基金支付70%；尿毒症（终末期肾病）和重性精神病发生的政策范围内住院医疗费用，不设起付线，在基本医疗保险和大病医疗保险最高支付限额内按90%比例报销。

耐多药肺结核合规门诊治疗、儿童苯丙酮尿症门诊低苯丙氨基酸饮食治疗、慢性粒细胞性白血病合规门诊服药治疗费和检查费，不设起付线，统筹基金按70%比例报销。

5、城乡居民医疗保险医疗待遇按照云南省城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施标准和医用耗材的规定执行。参保人在住院期间政策范围内的单项大型检查项目费用超过元(含元)的，先由患者自付30%,再按照比例给予报销；国产单项医用耗材在元(含元)以下的部分按比例给予报销,超过元以上的部分，个人先自费50％，剩余部分按比例给予报销。

6、城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。参保人未按规定转诊转院发生的医疗费用，在规定报销比例的基础上降低10个百分点。

7、参保人员住院期间发生的普通门诊费用不予报销。

（三）生育分娩医疗待遇

城乡居民基本医疗保险参保人员符合国家计划生育政策，在我市的县（区）、乡（镇）级定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额包干，医院，医院承担，定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者；在市级定点医疗机构实行定额支付。在统筹区内，顺产支付标准为：县（区）、乡（镇）级医院元，医院元；剖宫产支付标准为：乡（镇）级医院元，县（区）级医院2元，医院0元。一胎多孩生育的，每多1孩增加元。

在统筹区外定点医疗机构分娩的，按生产方式和医疗机构级别给予定额支付。

有产科合并症、并发症或危重孕产妇抢救及宫外孕住院医疗费用，按普通住院予以报销。

（四）大病保险待遇

参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险待遇。参保人年度内累计住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后政策范围内需个人负担的住院医疗费用（扣除基本医疗保险住院起付线和基本医疗保险不予补偿的费用）超过1万元（不含1万元）以上部分纳入大病保险赔付。

在一个参保年度内，大病保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线、统一赔付标准。自付在1万元（不含1万元）以上至2万元（含2万元）的部分，由大病保险资金赔付50%；自付在2万元以上至3万元（含3万元）的部分，由大病保险资金赔付60%；自付在3万元以上至5万元（含5万元）的部分，由大病保险资金赔付70%；自付在5万元以上的部分，由大病保险资金赔付80%。

城乡居民大病保险在一个参保年度内的累计最高赔付限额为15万元。

（五）特殊困难人员医疗待遇

对建档立卡的贫困人员，实行县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费制度，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付；乡（镇）卫生院住院不设起付标准，符合规定的医疗费全额纳入报销；符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的，在规定报销比例的基础上提高5个百分点。